Médicaments de la phobie sociale : ISRS, bêta-bloquants, limites

Les ISRS en première ligne

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) constituent le traitement médicamenteux de référence du trouble d'anxiété sociale. Trois molécules disposent d'une AMM spécifique dans cette indication en France (base de données publique des médicaments, ANSM 2024) :

• Paroxétine (Deroxat®, génériques) — l'une des premières validées dans l'indication.
• Sertraline (Zoloft®, génériques).
• Escitalopram (Seroplex®, génériques).

La HAS (2007), dans Affections psychiatriques de longue durée — Troubles anxieux graves, les place en première ligne médicamenteuse, au même niveau que la TCC. Le NICE CG159 (2013) recommande l'escitalopram ou la sertraline comme premier choix, après échec, refus ou impossibilité d'accès à une psychothérapie cognitivo-comportementale.

Délai d'action et mise en route

Les ISRS ont un délai d'action de 4 à 6 semaines pour un effet clinique perceptible, et jusqu'à 8-12 semaines pour l'effet maximal. L'initiation se fait à dose basse (ex : 10 mg d'escitalopram), avec titration progressive. Les premières semaines peuvent s'accompagner d'une majoration transitoire de l'anxiété, raison pour laquelle certains médecins associent un anxiolytique court (benzodiazépine pendant 1-2 semaines, ou hydroxyzine) à l'initiation ; cette décision reste médicale.

Effets secondaires fréquents

Les ISRS sont globalement bien tolérés mais provoquent des effets indésirables documentés :

• Nausées et troubles digestifs, surtout les 2 premières semaines.
• Dysfonctions sexuelles (baisse de libido, anorgasmie, troubles de l'éjaculation) — effet secondaire durable chez 30-70 % des patients selon les études.
• Troubles du sommeil (insomnie ou somnolence selon les molécules).
• Prise de poids modérée possible.
• Risque accru, en début de traitement chez les jeunes adultes, d'idées suicidaires — surveillance médicale rapprochée indiquée par l'ANSM et la HAS dans les premières semaines.
• Syndrome de sevrage en cas d'arrêt brutal (vertiges, paresthésies, troubles du sommeil, irritabilité) — particulièrement marqué avec la paroxétine, demi-vie courte.

Durée du traitement

La durée minimale recommandée par la HAS (2007) et le NICE (2013) est de 6 à 12 mois après rémission, soit une durée totale typique de 12 à 18 mois. Un arrêt plus précoce expose à un risque élevé de rechute. Certains patients bénéficient d'un traitement prolongé sur plusieurs années, décision réévaluée régulièrement.

IRSNa et autres molécules

La venlafaxine LP (Effexor® LP) a une AMM dans le trouble d'anxiété sociale. Elle représente une alternative en cas d'intolérance ou d'échec des ISRS. Profil d'effets secondaires comparable, avec risque d'hypertension aux doses élevées.

D'autres options (moclobémide, inhibiteur réversible de la MAO-A) existent, mais sont rarement prescrites en première intention en France. Les antidépresseurs tricycliques ne sont pas recommandés en phobie sociale (profil d'effets secondaires défavorable).

Les bêta-bloquants : une place ponctuelle

Le propranolol, bêta-bloquant non sélectif, est parfois prescrit hors AMM en France pour l'anxiété de performance ponctuelle : une prise unique avant un exposé public, un concours, une prestation musicale. Il agit sur les symptômes somatiques (tachycardie, tremblements, voix qui tremble), sans effet direct sur l'anxiété cognitive.

La HAS ne recommande pas le propranolol dans la phobie sociale généralisée (peur pervasive de nombreuses situations sociales) : les données ne montrent pas d'efficacité dans cette indication, contrairement à l'anxiété de performance discrète. Son usage ponctuel doit être prescrit par un médecin après évaluation cardiovasculaire (contre-indications : asthme, bradycardie, insuffisance cardiaque non équilibrée).

Les benzodiazépines : à éviter au long cours

Les benzodiazépines (alprazolam, lorazépam, diazépam, bromazépam) sont historiquement utilisées pour leur effet anxiolytique rapide. Elles sont à éviter dans la phobie sociale, pour trois raisons documentées par la HAS (recommandation de bon usage 2015, Quelle place pour les benzodiazépines dans l'anxiété ?) :

• Risque de dépendance physique et psychique, souvent en moins de 4 semaines d'usage quotidien.
• Tolérance : l'effet diminue avec le temps, poussant à l'escalade de dose.
• Altération cognitive (mémoire, vigilance), chutes chez la personne âgée, interactions avec l'alcool.
• Interférence avec la TCC : la prise d'une benzodiazépine avant une exposition agit comme un comportement de sécurité qui empêche l'apprentissage thérapeutique.

L'usage acceptable reste ponctuel (≤ 12 semaines au total, HAS 2015), à l'initiation d'un ISRS pour couvrir le délai d'action, ou en situation aiguë. Jamais en traitement de fond de la phobie sociale.

TCC seule, TCC + ISRS, ISRS seul : que disent les données ?

La méta-analyse de référence, Mayo-Wilson et al. (Lancet Psychiatry, 2014), qui a comparé 101 essais et 13 164 participants, hiérarchise ainsi :

1. TCC individuelle — traitement le plus efficace, effet maintenu après arrêt.
2. ISRS — efficaces pendant le traitement, risque de rechute à l'arrêt si aucune psychothérapie.
3. TCC + ISRS — effet additif modeste à court terme, pas de supériorité nette à long terme.

Les travaux français de Jean Cottraux (2008), Les thérapies cognitives (Retz), confirment qu'à long terme, la TCC seule est équivalente à la TCC + ISRS, avec l'avantage d'éviter les effets secondaires médicamenteux et le risque de dépendance psychologique au traitement. En pratique, la combinaison est justifiée : (1) dans les formes sévères, (2) en cas de dépression caractérisée comorbide, (3) lorsque l'anxiété initiale empêche l'engagement dans la TCC.

Arrêter un traitement : décision médicale progressive

L'arrêt d'un ISRS ne s'improvise pas. La HAS (2007) recommande une décroissance progressive sur plusieurs semaines à plusieurs mois, selon la molécule, la dose et la durée totale de traitement. Arrêter brutalement expose :

• Au syndrome de sevrage (vertiges, paresthésies « choc électrique », troubles digestifs, insomnie, irritabilité) — surtout avec paroxétine et venlafaxine (demi-vies courtes).
• À un rebond anxieux qui peut faire croire à une rechute.
• À un risque accru de rechute vraie si l'arrêt survient trop tôt (avant 6-12 mois de rémission).

La décision, la date et le rythme d'arrêt se discutent avec le médecin prescripteur. Un accompagnement psychothérapeutique concomitant réduit le risque de rechute.

Pour aller plus loin

Notre guide complet phobie sociale situe la place du médicament dans la prise en charge globale. Pour la psychothérapie, voir TCC et exposition graduée. Pour différencier trouble et trait, lire phobie sociale ou timidité.

Pour trouver un psychologue spécialisé, consultez notre annuaire des psychologues phobies.

Sources

• HAS (2007). Affections psychiatriques de longue durée — Troubles anxieux graves.
• HAS (2015). Quelle place pour les benzodiazépines dans l'anxiété ? — Fiche bon usage.
• NICE (2013). Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment. Clinical Guideline CG159.
• Mayo-Wilson, E., et al. (2014). Psychological and pharmacological interventions for social anxiety disorder. The Lancet Psychiatry, 1(5), 368-376.
• Cottraux, J. (2008). Les thérapies cognitives. Retz.
• APA (2022). DSM-5-TR. American Psychiatric Association Publishing.
• ANSM — Base de données publique des médicaments, RCP paroxétine, sertraline, escitalopram, venlafaxine (consultée 2024).
• Stein, M. B., & Stein, D. J. (2008). Social anxiety disorder. The Lancet, 371(9618), 1115-1125.